“ALBER KİMYA TEKSTİL SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ” 
BAŞVURU FORMU
6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nun (Kanun) 11. Maddesi ile Kanun’un 13. Maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. Maddesi uyarınca kişisel veri sahiplerine, verilerin işlenmesine ilişkin belirli haklar tanınmıştır. Bu kapsamda, kişisel verilerinizin işlenip işlenmediğini öğrenme, kişisel verileriniz işlenmişse buna ilişkin bilgi talep etme, Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve bunların amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, yurt içinde veya yurt dışında kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişileri bilme, kişisel verilerin eksik veya yanlış işlenmiş olması hâlinde bunların düzeltilmesini, düzeltme işleminin kişisel verilerin aktarıldığı üçüncü kişilere bildirilmesini isteme, yasal sınırlar hariç olmak üzere Kanunun 7. maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini isteme, işlenen verilerinizin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edilmesi suretiyle kendiniz aleyhine bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme, kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep etme haklarına sahipsiniz.
Kanun’un 13. Maddesi uyarınca, bu haklarınıza ilişkin taleplerinizi yazılı veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu’nun belirleyeceği diğer yöntemler ile Şirketimize iletmeniz gerekmektedir. 
Bu çerçevede yazılı şekilde yapılması gereken başvurularınızı; işbu başvuru formu kullanılarak;
    a.  Şirket adresinde şahsen başvurarak,
    b.  Noter vasıtasıyla, 
c.   Başvuru Sahibince, kayıtlı elektronik posta (KEP) adresi, 5070 sayılı Elektronik imza Kanunu’nda tanımlı “güvenli elektronik imza”, mobil imza ile Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek sureti ile tarafımıza iletebilirsiniz.
Kişisel veri sahibinin kendisi dışında bir kişinin talepte bulunması için konuya ilişkin olarak kişisel veri sahibi tarafından başvuruda bulunacak kişi adına düzenlenmiş özel vekâletname bulunmalıdır. 
Taleplerinizin en hızlı ve doğru şekilde sonuçlandırılması için işbu başvuru formundaki bilgilerin eksiksiz şekilde tamamlanması önem arz etmektedir. 

Şirket Adı    Kep Adresi    Şirket Mail Adresi    Adres
ALBER KİMYA TEKSTİL SANAYİ VE TİCARET ANONİM ŞİRKETİ            

    A. İletişim Bilgileriniz ve Şirketimiz İle Olan İlişkiniz
İsim - Soy İsim    
T.C. Kimlik Numarası    
Telefon Numarası    
E-posta    
Adres    
Şirketimiz İle Olan İlişkiniz (Diğer seçeneğini işaretlemeniz halinde şirket ile ilişkinizin ne olduğunu detaylandırınız)     Müşteri       İş Ortağı        Çalışan
 Ziyaretçi      Eski Çalışan  Diğer

Şirketimiz İçerisinde İletişimde Olduğunuz Birim    
Şirketimiz İle İlişkili Olduğunuz Tarih ve Konu    

    B.  Kanun Kapsamındaki Talepleriniz 

 ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlendiğini düşünüyor ve bunların düzeltilmesini talep ediyorsanız, eksik veya yanlış olduğunu düşündüğünüz kişisel verinizi belirtmeniz ve eksik ve yanlış işlendiğini düşündüğünüz kişisel verinizin doğru ve tamamlayıcı bilgilerini gösteren belgeleri eklemeniz gerekmektedir.
Kişisel verilerinizin Kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyor ve bu çerçevede kişisel verilerinizin silinmesini veya anonim hale getirilmesini talep ediyorsanız, ilgili sebebi ve neden ortadan kaldığını düşündüğünüzü belirtmeniz gerekmektedir. 
Kişisel verilerinizin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradığınızı iddia ediyor ve bu zararın tazminini talep ediyorsanız, kanuna aykırılığa konu olan hususu belirtmeniz, zararın ne şekilde meydana geldiğini ve bu hususu tevsik edici her türlü belgeyi eklemeniz gerekmektedir.

    D. Yanıtın Tarafınıza İletilme Şekline İlişkin Tercihiniz
   İletişim bilgilerimde yer alan adresime gönderilmesini istiyorum
   İletişim bilgilerimde yer alan e-posta adresime gönderilmesini istiyorum

Şirketimiz başvuruda bulunan kişinin kişisel veri sahibi olup olmadığını tespit etmek ve talepleri değerlendirmek için gerekli görmesi halinde ek bilgi talep edebilir, başvuruda belirtilen hususları netleştirmek adına, kişisel veri sahibine başvurusu ile ilgili soru yöneltebilir.  Söz konusu taleplerin sonuçlandırılmasının ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurul tarafından belirlenen tarifedeki ücret talep edilecektir. Talebiniz en kısa süre içerisinde ve her halükarda en geç otuz gün içinde sonuçlandıracaktır.   Yanıtlarımız yukarıda seçmiş olduğunuz yöntem ile tarafınıza iletilecektir.
Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde, Şirketimizin bu durumlardan kaynaklı bir mesuliyeti bulunmamaktadır.
Yukarıda paylaştığım bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan eder, başvurumun Kanun’un 13. maddesi kapsamında değerlendirilerek tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

Başvuruda Bulunan Kişi
İsim - Soy isim

     Başvuru Tarihi     İmza